胃腸腫瘤患者蛋白質(zhì)-熱卡缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，再加上術(shù)前和術(shù)后的禁食、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激以及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，進(jìn)一步加重了患者營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良及機(jī)體消耗不僅損害機(jī)體組織、器官的生理功能，而且增加手術(shù)危險(xiǎn)性、術(shù)后并發(fā)癥及病死率。
合理的圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低機(jī)體組織消耗，提高手術(shù)耐受性，有助于患者安全度過(guò)手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)，降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，保證術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥患者的營(yíng)養(yǎng)需求，維持機(jī)體有效的代謝和器官、組織功能。本研究主要介紹胃腸腫瘤患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療的作用、適應(yīng)證、時(shí)機(jī)及實(shí)施方案。
一、胃腸腫瘤患者的代謝改變
胃腸腫瘤患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良。據(jù)最近文獻(xiàn)報(bào)道，40％～80％的胃腸道腫瘤患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，約1／3的患者存在厭食、進(jìn)行性體質(zhì)量下降、貧血或低蛋白血癥等惡病質(zhì)征象。胃腸道手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因有很多，除疾病本身原因外，還與圍術(shù)期禁食、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激等密切相關(guān)。臨床上，胃腸道手術(shù)患者常處于應(yīng)激性饑餓狀態(tài)。這類(lèi)患者由于術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)無(wú)法正常進(jìn)食，機(jī)體被迫處于饑餓或半饑餓狀態(tài)。應(yīng)激則是每例手術(shù)患者在術(shù)后必然經(jīng)歷的階段，是手術(shù)創(chuàng)傷所致。
由此可見(jiàn)，胃腸道手術(shù)患者圍術(shù)期不僅存在饑餓狀態(tài)，而且還存在對(duì)創(chuàng)傷、敗血癥和重癥疾病的代謝反應(yīng)。饑餓狀態(tài)下機(jī)體會(huì)發(fā)生一系列代謝改變，以維持組織基本代謝需求和器官的功能，而創(chuàng)傷應(yīng)激則可引起機(jī)體分解代謝增加，導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂及機(jī)體自身組織消耗增加。這些代謝變化均可導(dǎo)致或加重已存在的營(yíng)養(yǎng)不良，從而影響患者的臨床結(jié)局。
1、惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因
惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良有腫瘤本身的原因和進(jìn)行抗腫瘤治療的相關(guān)因素。因此，胃腸道惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良及惡病質(zhì)的發(fā)生與腫瘤負(fù)荷、疾病進(jìn)程、細(xì)胞類(lèi)型以及抗腫瘤治療等有關(guān)。
（1）厭食：食欲喪失是惡性腫瘤患者常見(jiàn)癥狀，也是引起惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的主要因素之一。惡性腫瘤患者的厭食主要是食物攝取中樞和相關(guān)的外周信號(hào)通路紊亂所致。腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物作用于下丘腦飲食中樞，使之發(fā)生厭食、疼痛、發(fā)熱等癥狀。腫瘤生長(zhǎng)增加了血漿及大腦中色氨酸濃度，引起下丘腦腹內(nèi)側(cè)核５-羥色胺能神經(jīng)元活性增強(qiáng)，在厭食的發(fā)生過(guò)程中起到重要作用。
（2）物質(zhì)代謝改變：惡性腫瘤細(xì)胞代謝改變主要是腫瘤相關(guān)代謝程序重排所致，并且此過(guò)程與腫瘤惡性程度、侵犯和轉(zhuǎn)移能力相關(guān)。惡性腫瘤細(xì)胞代謝改變的發(fā)生機(jī)制包括兩方面，即腫瘤釋放某些因子以及機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫與炎癥反應(yīng)。前者主要是脂肪或蛋白質(zhì)動(dòng)員因子，后者主要是各種細(xì)胞因子和急性相反應(yīng)蛋白作用的結(jié)果。
惡性腫瘤患者蛋白質(zhì)代謝改變主要表現(xiàn)為骨骼肌萎縮、低蛋白血癥、瘦體組織下降、器官蛋白消耗、蛋白質(zhì)合成減少和分解增加、蛋白轉(zhuǎn)化率升高、血漿氨基酸譜異常以及機(jī)體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡。細(xì)胞因子TNF-α、IL-1、IL-6、IFN-γ以及蛋白降解誘導(dǎo)因子等在惡性腫瘤患者蛋白質(zhì)代謝中起著十分重要的作用。
惡性腫瘤患者能量代謝改變也是導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的可能原因。惡性腫瘤患者總體上處于高代謝狀態(tài)，機(jī)體細(xì)胞內(nèi)水含量減少、細(xì)胞外水含量增高、身體脂肪及瘦體組織水含量明顯下降。能量消耗增高明顯的腫瘤患者，其體質(zhì)量下降的發(fā)生率、下降程度以及機(jī)體組成的改變也較其他惡性腫瘤患者明顯，而且更容易發(fā)生惡病質(zhì)。事實(shí)上，惡性腫瘤患者葡萄糖和蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化增加，脂肪分解作用增強(qiáng)，糖原合成加速等耗能過(guò)程是惡性腫瘤患者機(jī)體代謝率增高的病理基礎(chǔ)，從能量平衡的角度來(lái)說(shuō)，惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良更大的可能是由于能量消耗增高所致。
2、胃腸道手術(shù)圍術(shù)期的代謝改變
胃腸道手術(shù)患者圍術(shù)期常處于應(yīng)激性饑餓狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)底物攝入不足或吸收不良、機(jī)體消耗增加以及創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)均加重患者已存在的氮丟失和機(jī)體組織消耗，從而影響患者的臨床結(jié)局。
（1）饑餓時(shí)的代謝變化：圍術(shù)期由于術(shù)前準(zhǔn)備的需要或手術(shù)創(chuàng)傷的原因，在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)患者無(wú)法正常進(jìn)食，使得機(jī)體處于饑餓狀態(tài)。饑餓的本質(zhì)是外源性能量底物和必需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，在無(wú)外源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)的情況下，為維持最基本的生命活動(dòng)和器官功能，機(jī)體利用自身的組織供能。饑餓早期，機(jī)體首先利用機(jī)體儲(chǔ)存的糖原，但饑餓24ｈ后肝糖原即耗盡。隨后，機(jī)體主要通過(guò)身體脂肪、肌肉蛋白分解釋放游離脂肪酸及氨基酸來(lái)提供糖異生原料，依賴(lài)糖異生作用產(chǎn)生葡萄糖供能。隨著饑餓的持續(xù)，機(jī)體適應(yīng)性改變之一是脂肪動(dòng)員增加，成為主要的能源物質(zhì)，從而減少蛋白質(zhì)的消耗。
（2）炎癥反應(yīng)：手術(shù)創(chuàng)傷所致的炎癥反應(yīng)可引起機(jī)體細(xì)胞和組織各種各樣的損傷性變化，機(jī)體產(chǎn)生IL-１、IL-６和TNF等細(xì)胞因子，這些炎性介質(zhì)不僅可引起機(jī)體全身應(yīng)激反應(yīng)，能量消耗增加，而且可以誘導(dǎo)身體脂肪、肌肉蛋白等組織的降解，從而造成機(jī)體自身組織消耗和營(yíng)養(yǎng)不良。
二、胃腸道手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)
營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)圍術(shù)期患者的不良影響主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷愈合緩慢、免疫功能低下、骨骼肌功能下降、心肺功能不全，從而使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、再入院率和病死率增加。目前的證據(jù)表明：營(yíng)養(yǎng)不良的胃腸道手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于營(yíng)養(yǎng)狀況良好患者，并且住院時(shí)間、費(fèi)用及病死率均增加。
三、胃腸道手術(shù)患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持
臨床上，任何治療成功與否取決于患者是否從該治療中獲益。大量的臨床證據(jù)表明：圍術(shù)期合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療可改善胃腸道手術(shù)患者的預(yù)后。
1、圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療的指征
許多國(guó)際營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南推薦：對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況良好或者無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的擇期手術(shù)患者一般可以耐受手術(shù)創(chuàng)傷，不需營(yíng)養(yǎng)支持治療。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良程度較輕、手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后早期就能夠通過(guò)消化道進(jìn)食的患者，同樣無(wú)需進(jìn)行圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療。相反，重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，中等程度營(yíng)養(yǎng)不良需要行大手術(shù)的患者，尤其是重大、復(fù)雜手術(shù)后嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)的危重患者，通常不能耐受長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)缺乏，圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療則可以使他們臨床獲益。
圍術(shù)期患者手術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療指征有：
（1）重度營(yíng)養(yǎng)不良患者；
（2）中等程度營(yíng)養(yǎng)不良而需要接受創(chuàng)傷大、復(fù)雜手術(shù)的患者。
術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)持續(xù)7～10d，更短時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)支持治療則難以達(dá)到預(yù)期效果，上述患者即使因?yàn)樾g(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療而推遲手術(shù)，患者依舊會(huì)獲益。
圍術(shù)期手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療指征有：
（1）術(shù)前接受營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者，術(shù)后繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持治療；
（2）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良由于各種原因術(shù)前未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者；
（3）術(shù)后估計(jì)超過(guò)5d不能進(jìn)食的患者；
（4）術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需要長(zhǎng)時(shí)間禁食，或者存在代謝需要明顯增加的患者。
2、圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療的方式
圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療方式包括口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，３種營(yíng)養(yǎng)支持治療方式各自有其適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)。一般說(shuō)來(lái)，消化道功能正常或具有部分消化道功能患者，應(yīng)優(yōu)先使用ONS或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。營(yíng)養(yǎng)需要量較高或希望在短時(shí)間內(nèi)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)，則應(yīng)選用腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種簡(jiǎn)便、安全、有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療方法。與腸外營(yíng)養(yǎng)比較，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有比較符合生理狀態(tài)，能維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整，費(fèi)用低，使用和監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)便，并發(fā)癥較少，以及在攝入相同熱卡和氮量情況下節(jié)氮作用更明顯等諸多優(yōu)點(diǎn)。因此，對(duì)于具有圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療指征的患者，只要胃腸道功能正常或具有部分胃腸道功能，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。
凡是需要進(jìn)行圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療但又不能或不宜接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者均為腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的適應(yīng)證。此外，臨床上許多患者雖然能夠接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，但由于疾病等原因，通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療無(wú)法滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)能量及蛋白質(zhì)的目標(biāo)需要量，需要補(bǔ)充或聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。
3、圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療的方案
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可通過(guò)口服、經(jīng)胃、經(jīng)幽門(mén)后、經(jīng)空腸等途徑供給。具體供給途徑的選擇則取決于疾病情況、喂養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)短、患者的精神狀態(tài)及胃腸道功能等。臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行選擇，正確選擇供給途徑可避免或減少可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
大手術(shù)后患者可從手術(shù)應(yīng)激后24～48ｈ內(nèi)開(kāi)始行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。創(chuàng)傷后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維持腸道功能、改善營(yíng)養(yǎng)狀況、促進(jìn)傷口愈合、減少并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療開(kāi)始時(shí)采用低濃度、低劑量、低速度，隨后再逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液濃度、滴注速度以及投給劑量：
■ 一般第1天用1／4總需要量，營(yíng)養(yǎng)液濃度可稀釋一倍；
■ 如患者能耐受，第2天可增加至1／2總需要量；
■ 第3、4天增加至全量。
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始輸注時(shí)的速率一般為25～50ml／h，以后每12～24h增加25ml／h，最大速率為125～150ml／h。輸入體內(nèi)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度應(yīng)保持在37℃左右，溫度過(guò)低易引起胃腸道并發(fā)癥。
腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的營(yíng)養(yǎng)底物包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、電解質(zhì)、維生素和微量元素，臨床上必須根據(jù)患者實(shí)際需要、代謝情況準(zhǔn)確地給予。
提供合適的熱量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是營(yíng)養(yǎng)支持治療成功與否的關(guān)鍵。目前普遍認(rèn)為20～25kcal／（kg·d）熱量可滿(mǎn)足大多數(shù)外科手術(shù)患者每日能量目標(biāo)量。
■ 葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療中主要的供能物質(zhì)，每日葡萄糖供給量應(yīng)＜250～300g為宜，輸入速度應(yīng) ＜3～4mg／（kg·min），以避免葡萄糖攝入過(guò)量所致的代謝不良反應(yīng)，不足的能量可由脂肪乳劑供給。
■ 葡萄糖與脂肪乳劑在非蛋白熱量中的比例為70％∶50％∶30％∶50％，具體根據(jù)患者疾病狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)。
■ 氨基酸是腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的氮源物質(zhì)，可提供機(jī)體合成蛋白質(zhì)所需的底物。對(duì)于大多數(shù)手術(shù)患者，目前推薦應(yīng)用平衡型氨基酸溶液，供氮量為0.15～0.20g／（kg·d）。
臨床上配制和使用腸外營(yíng)養(yǎng)液時(shí)推薦采用全合一營(yíng)養(yǎng)混合液，也可采用標(biāo)準(zhǔn)化、工業(yè)生產(chǎn)的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑，有兩腔袋或三腔袋形式，各個(gè)腔中裝有標(biāo)準(zhǔn)配方的各種營(yíng)養(yǎng)成分，需要時(shí)可根據(jù)患者實(shí)際情況添加維生素、微量元素和其他所需的特殊成分，是臨床上圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療十分便捷的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑，應(yīng)用日趨廣泛。
四、結(jié)語(yǔ)
圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療是營(yíng)養(yǎng)支持治療領(lǐng)域中一個(gè)重要的組成部分，數(shù)十年來(lái)，盡管營(yíng)養(yǎng)支持治療的理論和技術(shù)得到快速發(fā)展，但外科患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率仍居高不下，其中以老年、消化道疾病及惡性腫瘤尤為明顯。營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致瘦體組織消耗和負(fù)氮平衡，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。
總之，圍術(shù)期合理、有效地提供營(yíng)養(yǎng)支持治療可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫功能，降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間和降低病死率！
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號(hào)
