一、前言
慢性腎衰竭患者經常伴有營養不良，對腎功能衰竭患者來說，營養不良是造成病死率增加的一個極其重要的因素。盡管腎臟替代治療不斷發展，終末期腎臟疾病患者死亡率仍然很高，在眾多影響死亡的因素中，營養不良占重要地位。據統計，在慢性腎衰患者群中，營養不良發生率為 20～50% ，對慢性腎功能衰竭非透析患者營養不良的治療，將降低病者病死率，說明營養治療在慢性腎衰患者群中具有非常重要的地位。
二、ESRD 患者機體營養狀態改變
1 、腎臟對水、鈉、鉀、鈣、鎂、磷、部分微量元素清除率降低；
2 、有機酸、無機酸和其他有機化合物清除降低；
3 、蛋白質、肽和氨基酸聚集；
4 、蛋白質、肽和氨基酸代謝產物滯留；
5 、碳水化合物不耐受以及碳水化合物代謝產物聚集；
6 、小腸對鈣、鐵、葉酸，維生素 B2 、維生素 D3 吸收降低；
7 、對鹽酸吡哆醇清除增加；
8 、拮抗多種維生素活性易出現葉酸、維生素 B6 、維生素 C 、 1.25-（OH）2D3 的缺乏；
9 、易出現 IV 型高脂血癥，血三酰甘油增加、高密度脂蛋白膽固醇降低；
10 、低密度脂蛋白 (LDL) 和中間密度脂蛋白 (IDL) 膽固醇增加；
11 、血脂蛋白（a） [Lp(a)] 增加（ >30mg/dl ）；
12 、細胞液鈣濃度增加。
三、影響 ESRD 患者營養狀況的因素
（一）飲食因素
厭食是導致飲食蛋白質攝入減少最重要的原因，隨著內生肌酐清除率的不斷降低，患者食欲逐漸下降，往往出現自發性食物攝入減少，這種自發性食物減少，主要指動物蛋白類食物攝入減少，除蛋白質攝入減少外，慢性腎衰患者熱量攝入減少，也是營養不良的重要因素。其他常見的營養不良缺乏有維生素 B6 、葉酸、維生素 C 、鐵、肉毒堿、微量元素鋅以及 1.25-（05）2D3 等。
（二）代謝性酸中毒
代謝性酸中毒，是腎衰竭時經常出現的臨床癥狀。酸中毒降低蛋白質合成，并導致負氮平衡，對營養的影響主要是增加蛋白質分解代謝。
（三）體液因素
慢性腎衰竭時胰島素抵抗，胰高糖素增加，繼發性甲狀旁腺功能亢進等，均是導致營養不良的重要因素。胰島素受體后缺乏是胰島素抵抗的重要原因。常常導致慢性腎衰患者糖耐量異常，胰高血糖素和甲狀旁腺功能亢進，本身可以抑制胰腺β細胞胰島素分泌，降低組織對胰島素的反應。
（四）伴發疾病的影響
繼發于糖尿病的慢性腎衰患者營養不良發生率明顯高于不合并糖尿病的慢性腎衰患者。糖尿病易發生營養不良的主要原因，往往與胃腸道的發生率高有關，包括惡心、嘔吐、腸道內細菌生長繁殖、胰腺功能異常，以及腎病綜合征大量蛋白質從尿中丟失等，胃腸道出血，血液中富含蛋白質，如丟失100克，血液將喪失 16.5 克蛋白。除糖尿病外，系統性紅斑狼瘡、腎病綜合征、出血性心力衰竭以及肺氣腫等，均可加速機體蛋白質分解代謝。
四、慢性腎功能衰竭非透析患者營養治療
因慢性腎功衰竭，機體營養和代謝改變，不合適的營養治療將導致營養不良發生率增高，同時大量文獻報道，合適的營養治療可以延緩腎功能不全惡化，這說明營養治療本身在慢性腎衰竭中起到重要作用。
（一）營養治療的主要目的
1、保持機體良好的狀態；
2、 組織或延緩腎功能不全惡化進程；
3、阻止或減少尿毒癥、尿毒癥毒素蓄積。
（二）飲食治療指導 —— 蛋白質的需求
（ 1 ） GFR>70ml/min.1.73m2 ，低蛋白飲食，蛋白質攝入量為 0.8g/kg.d ；
（ 2 ） GFR25 ～70ml/min.1.73m2 ，低蛋白飲食，蛋白質攝入量為 0.6g/kg.d ，同時要保證每天每公斤 0.35 克的高生物效價蛋白，確保足夠的必須氨基酸攝入，同時與α - 酮酸配合，保證氨基酸的攝入，此期的磷攝入量為每天每公斤 8～10克；
（ 3 ） GFR<25ml/min.1.73m2 ，極低蛋白飲食，蛋白質攝入量為 0.3g/kg.d ，加上四種必須氨基酸，組胺酸、賴氨酸、蘇氨酸、色氨酸或與α - 酮酸配合，此期磷的攝入量為每天每公斤 5～10 克。
1 、低蛋白飲食治療的優勢：
（ 1 ）低蛋白飲食含磷和鉀較少，磷、鉀攝入減少對腎性骨病和電解質平衡有益；
（ 2 ）低蛋白飲食可以減少氮源性產物產生。
2 、低蛋白飲食配合α - 酮酸在改善營養方面的作用：
（ 1 ）利用蛋白質代謝的部分廢物再次合成必須氨基酸，減輕尿毒癥癥狀；
（ 2 ）促進蛋白質合成，減少蛋白質分解，補充機體所必需的氨基酸；
（ 3 ）減輕胰島素抵抗，改善糖代謝；
（ 4 ）提高脂酶活性，改善脂代謝；
（ 5 ）治療腎性骨病，減輕繼發性甲狀旁腺功能亢進；
（ 6 ）減少蛋白尿，延緩腎病進展。
3 、其他
高生物效價蛋白質（優質蛋白）：精瘦肉、魚肉、蛋乳類以及大豆蛋白均含有 8 種以上的必需氨基酸。
低生物效價蛋白質（低脂蛋白）：米、面、硬殼果類等食物所含的蛋白質，通常缺少一種或幾種必需氨基酸，營養價值較低。
同時還需注意，限制鹽和磷的攝入。極低蛋白飲食是防止磷攝入的關鍵，磷結合劑主要是鈣鹽，如碳酸鹽、醋酸鹽、枸櫞酸鈣。
（三）熱量的需求
1 、非透析慢性腎功能衰竭患者熱量攝入至少 35Kcal/(kg.d) ，60歲以上的老人應給予 30Kcal/(kg.d) ；
2 、糖、蛋白質：1g 產熱 4.1kcal ；
3 、脂肪：1g 產熱 9kcal 。
（四）碳水化合物的需求
1 、鼓勵患者攝入碳水化合物或復合物而不是單純的碳水化合物，發酵碳水化合物能增加糞氮排泄，發酵碳水化合物和低蛋白飲食在降低血尿素氮、延緩腎功能不全惡化方面有協同作用。
2 、發酵碳水化合物分四類，寡糖、植物細胞壁多糖、水膠體、抗性淀粉。植物產品中，富含發酵碳水化合物，然而一些植物產品中含鉀較高，對腎功能衰竭不利，應避免食用。應選擇含鉀較低的植物產品，如抗性淀粉。
五、總結
根據 GFR 分期，采用低蛋白飲食，利用優質蛋白質，配合α - 酮酸保持機體中性氮平衡，在給與低蛋白飲食治療的同時保障合適的熱量和其他必需營養成分。醫生對患者的主觀認識及動態監測去發現患者營養狀況的微小變化，做出早期診斷，及時給予患者營養支持和營養治療。
魯公網安備 37170202666120
號
