急性膽囊炎
急性膽囊炎的癥狀，主要有右上腹疼、惡心、嘔吐和發熱等。急性膽囊炎會引起右上腹疼痛，一開始疼痛與膽絞痛非常相似，但急性膽囊炎引起的腹痛其持續的時間往往較長，作呼吸和改變體位常常能使疼痛加重，因此病人多喜歡向右側靜臥，以減輕腹疼。有些病人會有惡心和嘔吐，但嘔吐一般并不劇烈。大多數病人還伴有發熱，體溫通常在38.0℃～38.5℃之間，高熱和寒戰并不多見。少數病人還有眼白和皮膚輕度發黃。當醫生檢查病人的腹部時，可以發現右上腹部有壓痛，并有腹肌緊張，大約在1/3的病人中還能摸到腫大的膽囊。化驗病人的血液，會發現多數人血中的白細胞計數及中性白細胞增多。B超檢查可發現膽囊腫大、囊壁增厚，并可見結石堵在膽囊的頸部。根據以上的癥狀、體格檢查和各種輔助檢查，醫生一般能及時作出急性膽囊炎的診斷。
慢性膽囊炎
慢性膽囊炎是最常見的一種膽囊疾病，病人一般同時有膽結石，但無結石的慢性膽囊炎病人在中國也不少見。慢性膽囊炎有時可為急性膽囊炎的后遺癥，但大多數病人過去并沒有患過急性膽囊炎，由于膽囊長期發炎，膽囊壁會發生纖維增厚，疤痕收縮，造成膽囊萎縮，囊腔可完全閉合，導致膽囊功能減退，甚至完全喪失功能。
患了慢性膽囊炎后，病人主要會有以下兩組癥狀：
①、結石一時性阻塞膽囊管，引起膽絞痛的發作，疼痛多位于上腹部或右上腹，持續數分鐘至數小時不等，疼痛可牽涉到背部或右肩胛骨處，可伴惡心和嘔吐。
②、常有腹脹、上腹或右上腹不適、胃灼熱、噯氣、吞酸等一系列消化不良的癥狀，進食油煎或多脂的食物往往會使這些癥狀加劇。
結石性膽囊炎
因此，有的病人可以并無膽絞痛的發作，只是感到上腹不適、噯氣、吞酸等一些消化不良的癥狀，往往誤認為自己是患了“胃病”。這些病人“癥”雖在“胃”，但病“根”卻在“膽”，雖長期按“胃病”進行“對癥治療”，但因未消除病“根”，故病情經久不愈。
膽囊造影和B型超聲肝膽掃描是診斷慢性膽囊炎很有價值的檢查方法。膽囊造影可以發現膽結石、膽囊縮小變形，以及濃縮和收縮不良等情況，有時膽囊不顯影。
B超檢查除了可探查出膽結石和膽囊外型改變以外，還能看到膽囊壁有變毛糙、增厚等征象。有上述癥狀的病人，應及時就醫，通過以上檢查，一般可以明確慢性膽囊炎的診斷。
一般認為膽囊小結石易阻塞膽囊管，引起急性膽囊炎；而較大的結石常無明顯的腹部絞痛，僅引起慢性膽囊炎的表現。慢性膽囊炎是指膽囊的慢性炎癥，引起慢性炎癥最常見的原因是膽囊內有結石。可以這樣說，幾乎所有膽囊內有結石的病人都有慢性膽囊炎。慢性膽囊炎可以是急性膽囊炎發作過后的后遺癥。病人在一次急性膽囊炎發作之后，幾乎不可避免地發展成為慢性膽囊炎。然而，實際上多數急性膽囊炎是慢性膽囊炎的急性發作，有相當一部分慢性膽囊炎是在不知不覺中發生的。以前從來沒有得過急性膽囊炎的病史。
慢性膽囊炎的臨床表現多不典型，亦不明顯。平時可能經常有右上腹部隱痛、腹脹、噯氣、惡心和厭食油膩食物等消化不良癥狀，有的病人則感右肩胛下，右季肋或右腰等處隱痛。在站立、運動及冷水浴后更為明顯。病人右上腹肋緣下有輕度壓痛，或壓之有不適感。B超檢查可見膽囊引人注目或增大，排空功能障礙。口服膽囊造影劑發現有結石時，則診斷可以確定。
病因
1．免疫力低下造成膽道感染：膽道感染可引起膽囊發炎。
2．情緒失調：可導致膽汁的排泄受阻引發膽囊炎。
3．飲食：日常飲食要有節制，切忌暴飲暴食。少吃高脂肪和富含膽固醇的食物，并注意飲食衛生。
4．腸道寄生蟲病：比如蛔蟲鉆入膽道可引起膽道發炎。其殘體和卵可成為結石的“核心”。
病理變化
根據膽囊感染、梗阻程度和病程的不同階段，可分為兩種。
急性膽囊炎的病理變化
依炎癥程度分為：
1．單純性膽囊炎可見膽囊壁充血，粘膜水腫，上皮脫落，白細胞浸潤，膽囊與周圍并無粘連，解剖關系清楚，易于手術操作。屬炎癥早期，可吸收痊愈。
2．化膿性膽囊炎膽囊明顯腫大、充血水腫、肥厚，表面可附有纖維素性膿性分泌物，炎癥已波及膽囊各層，多量中性多核細胞浸潤，有片狀出血灶，粘膜發生潰瘍，膽囊腔內充滿膿液，并可隨膽汁流入膽總管，引起Oddi括約肌痙攣，造成膽管炎、膽源性胰腺炎等并發癥。此時膽囊與周圍粘連嚴重，解剖關系不清，手術難度較大，出血亦多。
3．壞疽性膽囊炎膽囊過分腫大，導致膽囊血運障礙，膽囊壁有散在出血、灶性壞死，小膿腫形成，或全層壞死，呈壞疽改變。
4．膽囊穿孔在（3）的基礎上，膽囊底或頸部出現穿孔，常在發病后三天發生，其發生率約6～12%，穿孔后可形成彌漫性腹膜炎、膈下感染、內或外膽瘺、肝膿腫等，但多被大網膜及周圍臟器包裹，形成膽囊周圍膿腫，呈現局限性腹膜炎征象。此時手術甚為困難，不得不行膽囊造瘺術。
慢性膽囊炎的病理變化
常由急性膽囊炎發展而來，或起病即是慢性過程。經多次發作、或長期慢性炎癥，粘膜遭到破壞，呈息肉樣改變，膽囊壁增厚，纖維化、慢性炎細胞浸潤、肌纖維萎縮、膽囊功能喪失，嚴重者膽囊萎縮變小，膽囊腔縮小、或充滿結石，形成所謂萎縮性膽囊炎。常與周圍組織器官致密粘連，病程長者90%的病例含有結石。若膽囊頸（管）為結石或炎性粘連壓迫引起梗阻，膽汁持久潴留，膽汁原有的膽色素被吸收，代之以膽囊所分泌的粘液，為無色透明的液體，稱為“白膽汁”，膽囊脹大稱為膽囊積液。
易發人群
膽囊炎多發生于中年人，尤其是中年肥胖女性，這是什么原因呢？讓我們從膽囊炎的發病原因說起，膽囊就是我們常常提到的苦膽，形狀像梨，它是貯存和濃縮膽汁的臟器。
人們在吃進食物以后，通過神經反射，使膽囊收縮，使膽汁通過膽道流入十二指腸，促進脂肪的消化和吸收。如果身體過于肥胖，或是有代謝紊亂、神經內分泌調節障礙、膽結石等，膽汁就不容易從膽囊流出而滯留在膽囊里，膽汁里的水分逐漸被吸收，使膽鹽濃度增高，而膽鹽會刺激膽囊黏膜發炎。一開始還是無菌的，隨著細菌乘機侵入，便由無菌性膽囊炎開始轉變為感染性膽囊炎。
40歲左右的中年人，由于工作的壓力、生活方式的改變，往往有不同程度的神經調節和代謝障礙，影響膽囊的正常收縮和舒張，使膽汁的排泄不通暢。慢慢發胖的中年人，由于脂肪代謝紊亂，更容易刺激膽囊強烈收縮。如果同時有感染、消化不良、結石形成就更容易誘發膽囊炎發作了。絕經期前的中年婦女，因為內分泌改變的關系，常常影響膽汁的分泌和調節，所以得膽囊炎的機會要比同年齡的男子更多一些。
急性膽囊炎
（一）急性膽囊炎不少患者在進油膩晚餐后半夜發病，因高脂飲食能使膽囊加強收縮，而平臥又易于小膽石滑入并嵌頓膽囊管。主要表現為右上腹持續性疼痛、陣發性加劇，可向右肩背放射；
膽囊炎
常伴發熱、惡心嘔吐，但寒戰少見，黃疸輕。腹部檢查發現右上腹飽滿，膽囊區腹肌緊張、明顯壓痛、反跳痛。
慢性膽囊炎
（二）慢性膽囊炎癥狀、體征不典型。多數表現為膽源性消化不良，厭油膩食物、上腹部悶脹、噯氣、胃部灼熱等，與潰瘍病或慢性闌尾炎近似；有時因結石梗阻膽囊管，可呈急性發作，但當結石移動、梗阻解除，即迅速好轉。體查，膽囊區可有輕度壓痛或叩擊痛；若膽囊積水，常能捫及圓形、光滑的囊性腫塊。
依據
急性膽囊炎患者偶需做CT檢查。它除可發現膽囊管或膽囊結石外，診斷主要依據：①膽囊擴大；②膽囊壁普遍性增厚，且增強掃描時可見膽囊明顯強化。這兩種現象對確立診斷缺一不可。因膽囊擴大也可見于膽道梗阻，或正常膽囊炎因增厚的膽囊壁而呈結節狀，可給人以膽囊癌的現象。故其鑒別診斷需結合臨床癥狀。 化膿性膽囊炎膽汁CT值可大于20HU。膽囊周圍炎，膽囊壁與肝實質界面不清或于膽囊周圍顯示為低密度環，系由肝組織繼發性水腫所致。若系膽囊穿孔，膽囊窩部可出現有液平的膿腫。氣腫性膽囊炎則于膽囊內或壁內出現氣影。慢性膽囊炎常與膽石并存。CT除膽囊壁普遍增厚和增強掃描顯示為壁強化外，膽囊大多擴張不良或縮小。若周圍粘連，則可見膽囊皺褶變形。應該指出的是，如無膽石存在，CT難以肯定膽囊縮小是生理性抑或病理性收縮。如膽汁鈣化或膽囊壁鈣化而形成所謂“瓷器膽囊”，則CT易于診斷。若造影顯示壁厚且擴張不良的膽囊不顯影，而膽管卻良好顯影，可肯定為慢性膽囊炎。CT在膽道造影不常用。
措施
臨床上懷疑急性膽囊炎時，可通過肝膽閃爍掃描和超聲波檢查確診。靜脈注射標有99m锝的亞氨乙酰乙酸化合物可迅速被肝臟攝取并排泄，應用同位素掃描技術可依次顯示肝臟，肝外膽管，膽囊和十二指腸。若肝臟和膽管顯影正常而膽囊未顯影，往往支持急性膽囊炎的臨床診斷，其敏感性可達97%，特異性達90%。假陽性可發生于全胃腸道外營養(TPN)，胰腺炎，危重病或禁食。雖然超聲波是診斷膽囊炎較好的方法，但對急性膽囊炎診斷不夠精確，證實超聲波下的Murphy征，膽囊壁增厚以及膽囊周圍積液對診斷有幫助。
當臨床表現不典型時，急性膽囊炎的診斷比較困難，必須與膽管炎，胰腺炎，闌尾炎，消化性潰瘍和胸膜炎等鑒別。這些疾病都有各自的臨床特點，而且肝膽掃描和超聲波檢查可為急性膽囊炎的診斷提供可靠的證據。
CT檢查
膽囊炎一般臨床多能作出診斷， 只有出現并發癥時才作CT檢查，如膽囊穿孔，CT掃描示膽囊窩部位出現有液平面的膿腫。一般膽囊炎均示有膽囊壁增厚，急性期膽囊多增大。膽囊內或B超檢查壁內如見有氣泡，可診斷為"氣腫性膽囊炎"。慢性膽囊炎常合并結石，CT能清楚地顯示陽性結石，陰性結石仍需要行造影CT掃描(靜脈注射膽影葡胺或口服碘番酸)。
診斷要點
1．發病急驟，右上腹疼痛，惡心，嘔吐，可有高熱或寒戰。
2．急性病容，可見黃疸，右上腹明顯壓痛，腹肌緊張，Murphy 征陽性，或可觸及腫大的膽囊。
3．血白細胞數和中性粒細胞比例增高，核左移或見中毒顆粒。4.B 超是診斷的主要依據，可顯示膽囊腫大程度、積液、積膿、膽囊周圍滲出性改變。
急性診斷要點：
(一)在病史中常有因食油膩食物后誘發史，和過去有經常反復發作史。
(二)腹痛：位于右上腹，突然發作，為劇烈絞痛，或持續疼痛陣發性加劇，可放射至右肩背部。同時伴有發熱、惡心、嘔吐等。
(三)右上腹部膽囊區有程度不同的壓痛，叩擊痛和肌緊張。有時可捫到腫大的膽囊。可伴有輕度黃疸。
(四)白細胞計數常增高，中性白細胞也增高。如總數超過每立方毫米20000時，應考慮總膽管內感染嚴重或有積膿，甚至膽囊有壞死或穿孔的可能。
(五)若同時出現寒戰、高熱、黃疸，應考慮膽管炎。急性梗阻性化膿膽管炎，必須早期認識，爭取及早手術治療，因為它可能引起危重的中毒性休克。總膽管完全梗阻時，大便可呈白陶土色。
與其他腹部疾病的鑒別
(1)急性胰腺炎：該病可繼發于急性膽囊炎和膽管炎，腹痛較急性膽囊炎劇烈，呈持續性，范圍較廣并偏向腹部左側，壓痛范圍也較為廣泛，血與尿淀粉酶一般均升高。
(2)急性闌尾炎：高位急性闌尾炎與急性膽囊炎的不同點主要在于詳細分析病史和體征。
(3)膽道蛔蟲病：發病突然，腹痛在劍突下呈陣發性絞痛，嘔吐頻繁，常有吐蛔蟲史，腹痛可自行緩解。早期上腹部壓痛不明顯，無腹肌緊張。
(4)潰瘍病穿孔：病人多有胃、十二指腸潰瘍史，腹痛發作突然，呈持續性，較急性膽囊炎劇烈，并很快波及整個腹部，腹肌強直，但很少有嘔吐現象。因較小的十二指腸穿孔，或穿孔后很快形成一個局限的炎性病灶時，容易與急性膽囊炎混淆。
(5)肝膿腫：位于肝右葉前下方的膿腫，觸診時易把腫大的肝臟誤認為膽囊炎性包塊。
微創治療膽囊炎
新式內鏡微創保膽取息肉術通過腹腔鏡和纖維膽道鏡，先用氣腹針經腹部穿刺置入腹腔鏡探察息肉（炎癥）位置，在肋緣下行2cm小切口入腹，在膽囊底切開約0.5cm的切口插入膽道鏡，不切斷腹壁肌肉，同時放入生理鹽水沖冼膽囊腔，使視野清晰，在纖維膽道鏡直視下取凈膽囊內息肉（消除炎癥）。最后用膽道鏡反復檢查膽囊腔內有無病變殘留，確定膽囊內無病變后，用可吸收線細心將膽囊分兩層縫合，最后再逐層縫合手術切口。
手術療法
急、慢性膽囊炎，目前可以采用的手術方式為保膽取石或膽囊切除，如果術前檢查發現膽囊有功能，宜保留膽囊。近來研究報道是肝臟的成石性膽汁形成了膽囊結石(如膽固醇過飽和)，所以從2007年開始，國內開展了微創保膽取石手術，主要是應用膽道鏡在術中徹底取出膽囊內的結石。2009年，北大醫院的張寶善教授對隨訪結果進行了總結，報道此方法術后并發癥很少，結石復發率低，不同醫院的復發率在2-10%之間，和泌尿系結石治療后的復發率相當(2)。2007和2009年已開了2次微創保膽取石的全國性會議。裘法祖教授大力支持這項新術式，寫了“重視膽囊功能、發揮膽囊作用和保護膽囊存在”的題詞。此術式的優點在于：保存了膽囊參與消化的功能、預防因切除膽囊所致的結腸癌并避免了切除膽囊操作所導致的膽管損傷。
①急性膽囊炎：一般主張經12～24小時積極的內科治療，待癥狀緩解再擇期手術。
②慢性膽囊炎：微創腹腔鏡下膽囊切除是首選，極少數患者膽囊已經萎縮和癌變，更應盡早切除膽囊。
非手術療法
亦可作為術前準備，包括：a．臥床休息、禁食 、腹脹者胃管減壓；b．補液，糾正水、電解質與酸堿平衡失調；c．解痙止痛；d．靜脈聯用有效抗生素，如慶大霉素、氨芐青霉素、氯霉 素、先鋒霉素等；對80%～85%的早期病例有效。
急性膽囊炎
1.一般治療：臥床休息，給易消化的流質飲食，忌油膩食物，嚴重者禁食、胃腸減壓，靜脈補充營養、水及電解質。
2.解痙、鎮痛藥物治療：阿托品0.5mg或654-25mg肌注；硝酸甘油0.3-0.6mg，舌下含化；維生素K38-16mg，肌注；度冷丁或等美散痛等鎮痛，不宜用嗎啡。
3.抗菌治療：氨芐青霉素、環丙沙星、甲硝唑；還可選用氨基糖甙類或頭孢菌素類抗生素，最好根據細菌培養及藥敏試驗結果選擇抗生素。
4.利膽：舒膽通、消炎利膽片或清肝利膽口服液口服，發作緩解后方可應用。
5.外科治療：發生壞死、化膿、穿孔、嵌頓結石者，應及時外科手術治療，行保膽手術或
魯公網安備 37170202666120
號
